*氏名 全角文字(例:山田太郎)
*氏名(カナ) 全角カナ(例:ヤマダタロウ)
*郵便番号 -
*都道府県
*ご住所
*電話番号
*メールアドレス
*申込内容
●日帰り人間ドック  枚  円
●日帰り人間ドック グリーンメイト会員  枚  円
●レディースドック  枚  円
合計    円
品川クリニックでのレディースドックは火曜、木曜のみ受診いただけます。 また、マンモグラフィによる検査は受けられません。
*窓口での
お渡し希望日
月  日 
代金のお支払いは、クーポン券お渡しの際に、窓口にてお願いいたします。

お持ち帰りではなく、ご指定の住所へ配送を希望される場合には、別途配送料(300円)を頂きます。詳しくは窓口にてお尋ねください。

個人情報の利用目的・利用規則

●資料請求・お問い合わせなどに対する利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指します。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
理事長 谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

個人情報保護管理者 宮下 甫
総務本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話:03-3630-0045

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