*氏名 全角文字（例：山田太郎）
*氏名(カナ) 全角カナ（例：ヤマダタロウ）
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●日帰り人間ドック グリーンメイト会員  枚  円
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※品川クリニックでのレディースドックは火曜、木曜のみ受診いただけます。 また、マンモグラフィによる検査は受けられません。
*窓口での
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※お持ち帰りではなく、ご指定の住所へ配送を希望される場合には、別途配送料（３ ００円）を頂きます。詳しくは窓口にてお尋ねください。