この度は、ご受診(アクセス)いただきまして、誠に有り難うございました。
頂戴したお客様のご意見、アンケート結果は慎重に検討させて頂き、出来ることから着実にお応えできる様、努力する所存でおります。
お気づきの点を何なりとお寄せ下さい。

ご利用日 年  月 
※年は西暦4桁で入力して下さい
メールアドレス
健診種別
所属
*年代
*性別
市区町村
人間ドック・健診を使用するに当たり、重点科目を下記の項目よりお選びください。
(上位3位まで)
当クリニックをご利用いただいたご感想をご記入ください。

1.受付の対応について。

●電話等の予約時の対応はいかがでしたか?話しやすい雰囲気はありましたか?
●受付時の対応はいかがでしたか?話しやすい雰囲気はありましたか?

2.検査スタッフの対応について。

●採血時など、説明は十分でしたか?
●心電図検査や超音波検査での説明はわかりやすかったですか?
●バリウム検査での説明はわかりやすかったですか?
●話しやすい雰囲気を持っていましたか?

3.医師について。

●話しやすい雰囲気を持っていましたか?
●診察、説明は分かりやすかったですか?

4.検査時間について。

●受付から終了までの時間はいかがですか?
●検査と検査の待ち時間はいかがでしたか?
●込み具合はいかがでしたか?

5.検査時間について。

●その他定期的に(年1回)健診をご受診していますか

もし、一つでも悪いと答えた方はその理由をお聞かせください。

検査内容、価格についてご意見・ご要望はございませんでしょうか?
施設設備についてはいかがでしたでしょうか?(診察室やロッカー、トイレの表示、駐車場等)
その他お気づきの点がございましたらご記入ください。
人間ドック、および健診に期待することや今後あったらよいサービスをご記入ください。

個人情報の利用目的・利用規則

●資料請求・お問い合わせなどに対する利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • ・ご希望のあったお客様へのパンフレット、資料などの送付
  • ・お客様への情報提供(広報誌、おしらせ等の送付)
  • ・お客様からのお問い合わせに対する返信

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • ・外部の事業者に広報紙、お知らせ等の発送業務を委託する場合

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指します。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
理事長 谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

個人情報保護管理者 宮下 甫
総務本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話:03-3630-0045

個人情報の取り扱いについて

ご協力ありがとうございました。
来年お越しになる際は、頂いたご意見が施設に反映できる様、職員一同努めてまいります。

サービス向上委員会