この度は、ご受診（アクセス）いただきまして、誠に有り難うございました。
頂戴したお客様のご意見、アンケート結果は慎重に検討させて頂き、出来ることから着実にお応えできる様、努力する所存でおります。
お気づきの点を何なりとお寄せ下さい。

ご利用日 年　 月　 日
※年は西暦4桁で入力して下さい
メールアドレス
健診種別
所属
*年代
*性別
市区町村
人間ドック・健診を使用するに当たり、重点科目を下記の項目よりお選びください。
（上位３位まで）
当クリニックをご利用いただいたご感想をご記入ください。

1.受付の対応について。

●電話等の予約時の対応はいかがでしたか？話しやすい雰囲気はありましたか？
●受付時の対応はいかがでしたか？話しやすい雰囲気はありましたか？

2.検査スタッフの対応について。

●採血時など、説明は十分でしたか？
●心電図検査や超音波検査での説明はわかりやすかったですか？
●バリウム検査での説明はわかりやすかったですか？
●話しやすい雰囲気を持っていましたか？

3.医師について。

●話しやすい雰囲気を持っていましたか？
●診察、説明は分かりやすかったですか？

4.検査時間について。

●受付から終了までの時間はいかがですか？
●検査と検査の待ち時間はいかがでしたか？
●込み具合はいかがでしたか？

5.検査時間について。

●その他定期的に（年1回）健診をご受診していますか

もし、一つでも悪いと答えた方はその理由をお聞かせください。
検査内容、価格についてご意見・ご要望はございませんでしょうか？
施設設備についてはいかがでしたでしょうか？（診察室やロッカー、トイレの表示、駐車場等）
その他お気づきの点がございましたらご記入ください。
人間ドック、および健診に期待することや今後あったらよいサービスをご記入ください。
個人情報の取り扱いについての同意をします

ご協力ありがとうございました。
来年お越しになる際は、頂いたご意見が施設に反映できる様、職員一同努めてまいります。

サービス向上委員会